关于乳腺癌筛查的不确定性增加 2017-05-19 08:13:04

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当它们在20多年前被引入时,国家乳房筛查计划是公共卫生的一个里程碑它们基于随机试验的证据,筛查挽救了生命但是现在对这些计划能够和已经实现的目标存在严重怀疑第一个重大挑战来自随着Cochrane Collaboration对2001年乳腺癌筛查的益处和危害的回顾当时,Cochrane评价者和作者对其差异进行了整理,同时,“柳叶刀”发表了这篇评论,引发了关于乳房价值的热烈争论癌症检查一直持续到最后一次检查的最新更新,悄然流行于2001年,审查员Peter Gotzsche和Ole Olsen宣布乳房X线检查筛查“无理由”来自随机试验的证据但同一版本的“柳叶刀”的社论挑战他们的主张它指出:评估癌症筛查的结果国家层面是一个长期的主张在最新的更新,所有可用的乳房X光检查随机试验的摘要没有太大变化那是因为,在这十年间,只有一个试验的结果已经发表

并没有改变底线:综合起来,八项随机试验发现筛查使乳腺癌死亡率降低了约20%但三项最佳质量试验未显示出显着降低,即使在随访13年后也是如此这篇综述讨论了从筛查成为常见做法以来从其他来源积累的乳房筛查的证据首先,很明显乳腺癌治疗在过去几十年中有了显着进步2012年的一项荟萃​​分析发现,多化疗可以减少乳腺癌死亡大约三分之一的早期工作证明了激素治疗的益处2012年的一项研究评估了Aust筛查的影响ralia发现治疗方面的进步(而不是筛查)是导致过去20年乳腺癌死亡人数下降的主要原因所以现在筛查并不像20世纪60年代到80年代那样是必要的

筛选的随机试验开始了更多,非随机(观察)筛查研究中出现了非常复杂的情况,包括筛查项目评估BreastScreen Australia(成立于1991年)报告说,国家筛查计划减少了乳腺癌死亡人数它指出,最大的影响是在参与筛查最多的领域这与上述澳大利亚研究不一致那里,研究人员发现这种好处发生得太早(在乳房筛查完全实施之前)是由于筛选,并且在40至49岁的女性中,参与筛查的人数最少在60至69岁的女性中,参与筛查的人数最少.Cochrane评价概述了国际观察性研究中同样混乱的情况

一些声称筛选预示着欧洲,英国和美国的乳腺癌死亡人数预计会下降例如,美国的一项分析估计,乳腺癌死亡率下降的28%至65%是由于其他研究来自更好的治疗,但其他研究表明,乳腺癌死亡率的下降同样很大在筛选过于年轻的女性中,或者在筛查受到限制或根本不提供筛查的领域中,乳腺癌意识增强或者过度敏感 - 也可能起到一定的作用如果筛查有效,它必须通过早期患乳腺癌这样做晚期乳腺癌发病率应该下降,死亡率也会下降但是ra的下降只有8%过去30年来美国的晚期(晚期或转移性)癌症这表明筛查充其量只是一个小的影响这个东西总比没有好,对吧

不完全,因为乳房筛查也会造成伤害随机试验没有充分衡量乳房筛查的危害大多数情况下,他们根本没有测量它们但是伤害的证据一直在积累 主要的危害是通过过度诊断:通过筛查发现的无害乳腺癌在没有筛查的情况下进行治疗,根本不会发现,与晚期癌症发病率的小幅下降相反,早期乳腺癌发病率翻了一番

过去30年,强烈建议过度诊断据估计,有1300万美国女性因筛查而过度诊断

对这些妇女的生活,家庭生活以及过度诊断的社会和经济影响的影响是值得认真考虑虽然过度诊断的频率仍然存在争议(估计每个乳腺癌死亡的预防病例从一个半到十个过度诊断),但是在加拿大,法国,澳大利亚,挪威和瑞典筛查的倡导者指出,即使有些女性过度诊断,早期乳腺癌治疗的副作用(手术,放疗,激素治疗和化疗)是值得的更好安全而不是遗憾但是意外副作用的证据也在增加我们现在知道放射治疗增加了女性在治疗后5到20年患心脏病和死于心脏病的风险它也会增加患肺癌的风险放射治疗的效果非常重要,因为大多数乳腺癌患者都有放疗,并且在其之后存活多年

鉴于50岁和60岁的筛查妇女过度诊断,这一点尤其重要

这种不确定的乳房筛查图片来自20年的观察(非随机研究并不奇怪观察性研究仅提供关于筛查的益处和危害的“银牌”证据,因为它们非常容易受到偏倚

特别是,它们遭受选择偏倚 - 比较筛选和未筛选的不同女性群体在关键方面,例如他们患乳腺癌的风险,使用激素替代疗法和生活方式因素,包括饮食,肥胖,生殖生活和饮酒这可能导致关于通过筛查挽救了多少生命的误导性结论以及导致多少过度诊断的病例观察性研究也容易长度偏倚(筛查发现缓慢的趋势 - 不断增长的癌症预后良好,有助于过度诊断)和提前期偏倚(筛查早期发现癌症,但可能只是推进诊断时间而不是预防死亡,给人们更多的“疾病时间”,但没有多余的生命)这些都倾向于使筛查看起来比实际更有效这就是为什么英国独立乳房筛查审查小组和Cochrane评价继续依赖可追溯到20世纪60年代的老年随机试验它们可能已经老了,但这些随机化试验至少提供具有低得多的偏倚风险的证据自第一次乳房筛查随机试验开始至今已有50年,距离第一个Cochran已有十年评论强烈反对筛查的危害国家乳房筛查计划的评估显然是一个长期的主张,但却未能解决我们最重要的问题:今天的筛查工作是否有效

它会导致多大的过度诊断

现在是时候承认我们对乳腺癌筛查的好处和危害的不确定性的真正深度今天要解决这些问题,我们需要做现代乳腺癌筛查的新随机试验需要新的试验,因为这种做法(乳房X线摄影成像的质量有所改善)和背景(乳腺癌治疗现在如此不同)的筛查已经发生了很大变化,以至于我们不能再可靠地应用旧试验的结果而且我们需要做随机试验,因为更多比以往任何时候我们都需要“金牌”证据 - 20年的观察性研究证明,观察性研究不足以回答我们关于现代筛查的基本问题即将扩大对70至74岁女性的筛查是一个难得的机会

澳大利亚要做到这一点我们可能设法找到将被世界其他地方重视的数据